dijous, 28 de maig de 2015

DIFICULTATS EN LA TRANSLACIÓ DELS RESULTATS DE LA RECERCA A LA PRÀCTICA CLÍNICA


Fa dies parlàvem del biaix de publicació i de les iniciatives que s’han proposat per tal de minimitzar-lo. Des d’aleshores el moviment per un accés públic a les dades dels assaigs clínics no ha parat (BMJ 2015;350:h2373) ja que, malgrat els riscos que se’n podrien derivar, no només se’n beneficiaria la “medicina translacional” sinó també la pròpia recerca, evitant la duplicitat d’estudis i suggerint noves preguntes per a futures investigacions (http://www.iom.edu/Reports/2015/Sharing-Clinical-Trial-Data.aspx).  Una iniciativa d’aquests tipus també contribuiria a disminuir l’anomenat “outcome reporting bias”, és a dir, el biaix derivat de “maquillar” els resultats publicats d’un assaig, una pràctica que, segons una revisió recent no sembla que sigui rara (Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 491-3). I, sense cap mena de dubte , el frau en la recerca constitueix una altra barrera en la translació dels resultats de la recerca a la pràctica clínica. I és freqüent?. De tant en tant sentim a parlar de la retirada de publicacions d’estudis inventats o falsificats. Però, probablement no tots es detecten. De fet, s’acaba de publicar un article que posa de manifest aquest problema. Els autors van identificar que només un 4% dels assaigs clínics en els que la FDA havia identificat malapraxis greu (falsificació de dades, ocultació d’efectes indesitjats, violacions del protocol, etc.)  contenien informació sobre aquest fet. I, per tal de limitar el problema, els autors proposen que quan una agència reguladora identifiqui un cas de frau en la recerca inclogui aquesta informació al registre d’assaigs clínics (JAMA Intern Med 2015; 175: 492-93 i 567-77). O que es segueixin els principis ètics de la Declaració de Helsinki en relació a la difusió dels resultats de la recerca.

 I, sense ànim de pecar de pessimistes, l’ús de variables intermèdies (o variables subrogades) enlloc de variables clínicament rellevants (densitat mineral òssia com a marcador intermedi de fractures; hemoglobina glicosilada com a marcador intermedi de complicacions macrovasculars de la diabetis; pressió arterial, proteïna C reactiva, nivells de lípids, gruix de la paret de la caròtida,  entre d’altres, com a marcadors intermedis de patologies cardiovasculars, etc.) també pot dificultar l’aplicació clínica dels resultats de la recerca en medicina (Aust Prescr 2009; 32: 47-50). Aquestes variables s’utilitzen perquè es poden obtenir amb menys temps, amb un cost inferior i amb menor variabilitat que la variable clínica. No hi ha dubte que aquestes variables podrien ser d’utilitat a la pràctica per avaluar els efectes d’una intervenció terapèutica en les malalties cròniques i que són les variables a utilitzar en els assaigs clínics fase 2 o d’exploració terapèutica. Però no sempre una millora en una variable subrogada implica un benefici per a la salut i, malauradament, hi ha molts exemples que il·lustren no només aquesta manca de relació sinó que la millora en una variable subrogada observada en assaigs clínics pot traduir-se en un perjudici per a la salut a la pràctica clínica (BMJ 2011; 343: d7995. JAMA Intern Med 2013; 173: 611-12). Per tant, perquè una variable subrogada sigui vàlida el valor predictiu del resultat d’interès clínic ha de ser molt elevat i rigorosament avaluat. I els autors d’estudis que utilitzin variables subrogades haurien de discutir la seva validesa per evitar conclusions enganyoses (BMJ 2010; 341: c3653).

dimarts, 2 de desembre de 2014

AUTOMATITZACIÓ DEL PROCÉS TRANSLACIONAL

Les revisions sistemàtiques meta-analítiques (RSMA) tenen per objectiu identificar i generar evidències científiques de qualitat que permetin fer recomanacions que ajudin en el procés de presa de decisions mèdiques. Un dels problemes de les RSMA és que, fàcilment, poden quedar desfasades per l’aparició de nous estudis que canvien el resultat de les RSMA i, per tant, de les recomanacions que se’n deriven. Per aquest motiu es recomana actualitzar les RSMA cada 2-3 anys. No obstant, aquest objectiu és difícil d’assolir ja que, encara que ho pugui semblar, fer una RSMA no és tan senzill com prémer el botó “Enter” del teclat de l’ordinador. De moment.
Dic “de moment” perquè en els darrers anys s’han desenvolupat nombroses eines informàtiques que permeten automatitzar les diferents etapes del procés de realització de les RSMA. El més desenvolupat és el de la cerca bibliogràfica que, en l’actualitat,  es realitza de forma quasi automàtica amb l’ajut de buscadors bibliogràfics. No obstant, l’automatització de les RSMA inclou ara molts més processos i arriba a àrees inimaginables per als menys avesats en les tecnologies. Existeixen sistemes d’automatització que permeten fer un mapa del coneixement i identificar àrees de recerca. Hi ha eines d’assistència a la preparació del protocol de les RSMA. Hi ha buscadors bibliogràfics que rastregen simultàniament les múltiples bases de dades bibliogràfiques i de registres de protocols de recerca. Aquestes eines es poden emprar conjuntament amb d’altres que ajuden en l’elaboració de la sintaxi de cerca ja que identifiquen sinònims de les paraules clau incloses. Els resultats de les diferents cerques es poden arxivar en bases de dades que identifiquen i eliminen duplicitats i permeten tenir una llista única de documents identificats que posteriorment podem exportar a gestors de referències bibliogràfiques que ens permeten un maneig còmode de les referències. El procés d’identificació i obtenció automàtica dels estudis serà complet quan aquestes eines identifiquin i agrupin la publicació principal i les secundàries d’un únic estudi.
Un cop identificats els articles potencials cal seleccionar els que realment compleixen els criteris de la RSMA. El cribat dels articles és un procés manual, tot i que probablement d’aquí poc es realitzarà amb l’ajuda d’eines que identificaran i seleccionaran els articles d’interès a partir de la cerca de paraules clau dins del text de la publicació. És, de fet, una extensió de l’aplicació dels buscadors bibliogràfics que en l’actualitat limiten el seu àmbit de cerca al títol i al resum de l’article i que en un futur utilitzaran tot el text de l’article. Es podria pensar que deixar en mans d’una màquina el procés de selecció dels estudis que s’han d’incloure en una RSMA és molt arriscat ja que aquesta etapa és crítica i convé no cometre cap error que impliqui l’exclusió d’estudis rellevants. Probablement una crítica semblant es deuria produir fa dècades quan va aparèixer Medline i, en canvi, el seu ús avui és universal. Com amb Medline, la bondat d’aquest eina de selecció dels estudis dependrà més de la sintaxi emprada que no pas de l’eina en si.
L’obtenció de dades és la part més carregosa de les RSMA. És en aquesta etapa del procés de preparació de les RSMA que existeixen menys eines d’ajuda. Tot i així existeixen ja softwares que poden ser d’utilitat en aquesta etapa. N’hi ha que permeten identificar parts del text de l’article que contenen informació potencialment rellevant. Queda, però,  en mans de l’investigador la decisió final sobre la informació que s’ha d’extreure i analitzar. Més emprat que els anteriors són els softwares que permeten expressar numèricament els resultats proporcionats en forma de gràfics o figures. Aquests programes són de gran utilitat per a l’extracció d’aquelles dades que sistemàticament s’expressen en forma de gràfic, com per exemple els resultats de supervivència. Aquests programes són l’embrió d’unes eines que, en el futur, permetran escanejar el text dels articles seleccionats i extraure automàticament els resultats de les variables d’interès sense haver de llegir l’article.
Per a l’anàlisi estadística existeixen nombrosos programes que permeten combinar els resultats dels estudis emprant tècniques meta-analítiques. No obstant, aquest procés necessita que els resultats estiguin expressats amb els mateixos paràmetres, p.e. mitjanes o proporcions. Quan diferents estudis expressen els resultats emprant paràmetres diferents cal fer una transformació matemàtica per a poder-los combinar. De moment encara no hi ha cap eina disponible que realitzi aquesta transformació de manera automàtica, tot i que no és aventurat pensar que no trigarem a tenir-ne alguna.
Des de fa uns anys disposem d’eines per a l’ajuda en la interpretació dels resultats de les RSMA. Concretament ajuden a establir la validesa dels resultats a partir, entre d’altres, de la seva precisió, heterogeneïtat estadística i l’existència de biaixos i de factors de confusió. L’ús d’aquestes eines encara requereix de la implicació constant de l’investigador. No obstant, quan es disposi d’algoritmes clars i validats la interpretació dels resultats de les RSMA serà automàtic.

Pot semblar utòpic, però és molt probable que en un futur totes aquestes eines estiguin ja completament desenvolupades i integrades en una sola plataforma i es pugui realitzar una RSMA en un temps irrisori. És probable, a més, que les conclusions d’aquestes RSMA s’incloguin instantàniament a guies de pràctica clínica i algoritmes de decisió mèdica que s’actualitzaran de forma automàtica a mesura que van apareixent noves evidències. Quan arribi aquest moment, caldrà preguntar-se, com ho feia Perales, a què dediquem el temps lliure.

divendres, 31 d’octubre de 2014

RECERCA TRANSLACIONAL: UN CONCEPTE SORGIT DE LES CIÈNCIES DE LA SALUT QUE ES POT EXPORTAR A LES CIÈNCIES DE L’EDUCACIÓ

El terme “recerca translacional” sembla estar convertint-se en un dels principals temes de recerca en ciències de la salut de principis d'aquest segle. Per tant, ara que el concepte està ben establert és interessant veure si seria exportable a altres camps científics, com ara l'educació. Aquesta idea d’exportació del concepte ens va venir al cap essent investigadors del TransLab i alhora professors de la Facultat de Medicina.

Si la intenció de la recerca translacional en salut és garantir que el nou coneixement generat  arribi als pacients o poblacions a les quals van destinades, també ha de ser aquesta la intenció en educació mèdica. És a dir, garantir que dels nous coneixements generats per la recerca educativa realment se’n beneficiïn els estudiants per als quals s’ha dissenyat.

És per això que dins el TransLab vam decidir portar a terme una revisió de la literatura científica per explorar si l’objectiu i l’evolució del concepte de recerca translacional era exportable a l’educació. Amb la cerca bibliogràfica es van obtenir 1.186 documents, dels quals es van excloure tots aquells que no abordaven directament l’objectiu de la nostra revisió. Els documents finalment seleccionats van ser 28 i, a partir d’aquests, vam arribar als resultats que enumerem a continuació.

1) L'objectiu principal de la recerca translacional és omplir el gap entre el saber i el fer. No obstant això, es poden arribar a tardar molts anys a omplir aquest gap (alguns autors han conclòs que 17 o més). Així doncs, com que omplir-lo significa un llarg camí i, definitivament no és senzill, s’han descrit diverses fases per ajudar entendre millor la recerca translacional.  

2) Inicialment es van descriure dues fases: la T1 i la T2. La primera permetria fer la translació de la recerca biomèdica bàsica, és a dir, del coneixement adquirit en el laboratori sobre els mecanismes de la malaltia i el desenvolupament de mètodes per al seu diagnòstic, tractament i prevenció, així com els primers estudis en humans, a la ciència i coneixement clínics. La segona facilitaria la translació del nou coneixement de la recerca clínica cap a la presa de decisions en salut i, per tant, es proposa garantir que els nous tractaments i coneixements de la recerca realment arribin als pacients o poblacions a les quals van destinats i siguin aplicats correctament, permetent així la millora de la salut. Més tard, aquests dues fases es van subdividir en tres i fins i tot en quatre. De fet, s’han descrit diversos models, els principals dels quals, hem volgut recollir en el següent gràfic com si d’un pont es tractés:

3) Independentment del model utilitzat, hi ha tres gaps principals que es troben en els punts de transició en la cadena del coneixement que sustenta la recerca translacional. Una cadena de coneixement que no és única per a la recerca en salut i, per tant, també és característica de la recerca en educació. De fet, altres autors ja han publicat articles sobre aquesta comparació. Aquests tres gaps són els següents: (1) entre el descobriment de nou coneixement i la difusió als usuaris potencials d'aquest coneixement; (2) entre la difusió del coneixement a usuaris potencials i la seva aplicació rutinària a la pràctica de la salut o l'educació; i (3) entre la pràctica clínica o educativa i la millora dels resultats de salut o d'educació.  

4) Finalment, podem afirmar que, tant en salut com en educació, la recerca translacional: a) implica moviment al llarg del continu que va de la recerca a la pràctica (o del saber al fer), amb l'objectiu final de tenir un impacte en la salut o l'educació; b) és bidireccional pel que fa a la informació i la retroalimentació que flueix al llarg d’aquest continu; c) sovint implica la interdisciplinarietat i noves formes de comunicació per desenvolupar hipòtesis mitjançant la col·laboració; i d) l’objecte sobre el qual se n’està portant a terme la “translació” pot evolucionar i canviar dràsticament al llarg del període del continu recerca-pràctica.

Amb la revisió de la literatura que vam portar a terme (podeu consultar l'article a través d'aquest enllaç) hem estudiat el concepte de recerca translacional i la seva evolució. Hem vist els possibles paral·lelismes entre la salut i l'educació, i hem tractat de demostrar que és possible exportar el concepte de ciències de la salut (on està ben establerta) a les ciències de l'educació. 


dimecres, 9 d’octubre de 2013

La validación y certificación de las apps médicas: un campo emergente de investigación de enorme potencial

Actualmente se calcula que existen más de un billón de teléfonos móviles y más de 100 millones de tabletas en el mundo. El estado español en uno de los países de Europa en que la telefonía móvil tiene mayor grado de aceptación con un total de 51.927.748 de líneas y una  tasa de penetración de 112,4 líneas por cada 100 habitantes. Con el boom de los teléfonos móviles inteligentes en los últimos años estamos asistiendo de una forma paralela a un desarrollo espectacular de las aplicaciones para móviles (apps), especialmente las relacionadas con la salud. Se calcula que actualmente existen más de 15.000 apps en salud y que en dos años habrá más de 500 millones de personas utilizando apps médicas desde el móvil. Se calcula que en el año 2012 el 81% de los médicos americanos ha utilizado en alguna ocasión un teléfono inteligente como ayuda en su trabajo. No disponemos de datos sobre el uso de apps médicas en nuestro medio.

Aunque la última palabra a la hora de acreditar una aplicación la tiene la Agencia Española del Medicamento, uno de los grandes problemas es la línea difusa que separa a una aplicación médica de ser un dispositivo médico o no. Otro problema añadido es la vocación universal de la red, que hace que sea muy fácil acceder a aplicaciones desarrolladas en países con legislaciones diferentes o, en el peor de los casos, inexistentes. Todo esto motiva que en la actualidad  se está desarrollando una gran cantidad de apps con supuesta base médica que muchos casos escapan a cualquier tipo de control regulatorio. Por este motivo cada vez son más las voces que piden que las aplicaciones médicas pasen controles de calidad y que se debe certificar por organismos científicos independientes la veracidad de la información que proporcionan así como asegurar la confidencialidad de los datos que se manejan a través de dichos dispositivo.s

En nuestro entorno destacan algunas iniciativas interesantes en esta línea. La aplicación iDoctus, dirigida al colectivo médico, es la primera en obtener un distintivo que reconoce la calidad y seguridad de las apps médicas en España. Este certificado, AppSaludable, creado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, valida la fiabilidad del contenido, los procesos de actualización, la usabilidad, diseño de la interfaz, y la seguridad para el usuario y pacientes, entre otros aspectos.  Diferentes sociedades científicas han suscrito acuerdos con IDoctus. 
(http://es.idoctus.com/)

Otro ejemplo interesante en esta línea es la validación reciente por parte de un equipo español  de la escala de “Quality of Experience” (QoE) como una herramienta útil para medir la calidad de las apps en el campo de la salud  (Martinez-Perez B, J MEd Syst 2013, 37 (5):9976.

En otros países se han puesto en marcha algunas iniciativas con el objetivo de certificar la calidad de la apps de salud. Así por ejemplo,  la FDA inició en 2011  el proceso  de evaluación de las apps médicas y redactó la primera guía de evaluación de apps médicas.  
(US Food and Drug Administration. FDA proposes health “app” guidelines. July 19, 2011. www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm263332.htm.) 

Otro ejemplo de certificación de apps médicas es el de la empresa privada  de productos de salud Happtique, que ha creado un programa voluntario  de certificación de apps medicas, Health App Certification Program (HACP)con un alto nivel de reconocimiento en el sector. Este programa define standares de operabilidad, privacidad, seguridad y contenidos de los apps médicos

(www.happtique.com/happtique-publishes-final-standards-for-mobile-health-app-certification-program) 

Cuando revisamos la literatura científica encontramos muy pocos estudios que evalúen la efectividad y seguridad de la apps médicas.  La revisión más reciente publicada al respecto analiza la literatura publicada hasta abril del 2013. En dicha revisión se encuentran 247 artículos científicos  en donde se analizan un total de 3673 apps relacionadas con la salud. Como resultados destacan que las apps de salud más estudiadas son en orden decreciente: diabetes, asma, depresión, pérdida de visión, audición, osteoartritis y anemia. La mayoría de estas apps van destinadas a informar, monitorizar o asistir en un enfermedad en concreto Las conclusiones del estudio destacan que hay pocos estudios de calidad frente a la presencia masiva de las apps médicas en el mercado lo que apunta a que el desarrollo de las apps médicas tiene más una motivación económica que no científica.  (Mártinez-Pérz B, J Med Internet Res. 2013 June; 15(6): e120)


Es urgente desarrollar y potenciar líneas de investigación que demuestren mediante estudios aleatorizados los beneficios, riesgos y costes del uso de los móviles y sus aplicaciones como herramientas de salud.  Es fundamental que las agencias de evaluación, sociedades científicas, universidades  y colectivos profesionales se impliquen en el desarrollo y certificación de apps médicas  asegurando su eficacia, seguridad, confidencialidad y coste-eficiencia idealmente antes de su salida al mercado.

divendres, 13 de setembre de 2013

Caldrà tenir en compte l’alçada dels pacients hipertensos per l’estudi de la malaltia vascular subclínica?

Fa alguns anys que es coneix que l’alçada final de l’adult es relaciona amb la mortalitat total i també amb la mort de causa cardiovascular, especialment per ictus. Aquest fet s’ha descrit en adults de diferents regions del mon. La fisiopatologia que expliqui aquest fenomen no es prou coneguda. L’alçada final de l’adult en els quartils més baixos s’ha utilitzat com a variable relacionada amb la deprivació socioeconòmica. Les males condicions perinatals i l’exposició a diferents substàncies tòxiques en aquest període, clarament relacionats amb un nivell socioeconòmic baix, podrien provocar dany endotelial i desenvolupament més accelerat de la ateromatosi. L’alçada final de l’adult té un clar condicionament genètic però a les cohorts nascudes abans de la primera meitat del segle XX, en aquells individus amb condicions socioeconòmiques desvaforables, l’expressió genètica no s’hauria pogut desenvolupar de forma completa i el fenotip final és inferior al potencial de cada individu.  

Tanmateix hi ha dades que posen en valor l’alçada com a expressió fenotípica associada a determinades malalties cardiovasculars. Al 2012 es va publicar un article al European Journal of Cardiology que mostraba que els pacients adults quina alçada era superior tenien una major prevalença de fibril·lació auricular. Inclús al ajustar els resultats per les diferents variables relacionades amb la fibril·lació auricular com l’edat, la pressió arterial, la hipertròfia del ventricle esquerra o el tamany de l’aurícula esquerra, el major risc de patir la fibril·lació auricular persistia. Els autors ho atribueixen a que el gens relacionats amb la fibril·lació auricular (PITX2 i ZFHX3) estan també associats a les vies que regulen el creixement i l’alçada final.

Amb la finalitat de respondre a la qüestió de la influència de l’alçada final sobre la malaltia vascular subclínica en els pacients amb hipertensió arterial, s’han estudiat 922 pacients hipertensos de recent diagnòstic no tractats de les comarques de Girona i 2 centres de salut de Barcelona. Els principals resultats mostren que els pacients hipertensos amb una alçada superior a la mediana (170 cm. els homes i 157 cm. les dones) tenen una OR de 1,56 (IC 95% 1,10-2,24) de presentar hipertròfia del ventricle esquerra i menor prevalença de lesions dels petits vasos de la retina (mesurades com a índex arteria-vena amb un sistema totalment automàtic), amb una OR de 0,97 (IC 95% 0,94-0,99) per cada centímetre d’alçada per sobre de la mediana, una vegada ajustats els resultats per l’índex de massa corporal i per les variables relacionades amb el risc CV. No s’ha disposat de dades socioeconòmiques dels pacients estudiats.

Aquests resultats permeten fer dues consideracions. Primera, de tipus fisiopatològic que permetria relacionar l’alçada final de l’adult com un fenotip associat a major prevalença d’hipertròfia del ventricle esquerra en els més alts i amb lesions de la retina en els més baixos. De fet, l’alçada i el tamany corporal s’han associat a més prevalença d’hipertròfia del ventricle esquerra. Per aquest motiu, els resultats de l’eco cardiograma s’ajusten per alguna d’aquestes dues variables. Finalment, els resultats donen suport a que s’incloguin mesures de malaltia vascular subclínica de gran vas (hipertrofia del ventricle esquerra) i de petit vas (excreció urinària d’albúmina, lesions dels vasos de la retina) al efectuar l’avaluació del risc dels pacients hipertensos. 

dijous, 15 d’agost de 2013

Caldria revisar la composició de la fórmula infantil per disminuir el risc de malalties de l’adult?

De tots és conegut que l’alletament matern disminueix el risc de malalties de l’adult (Ong KK, Forouhi N. Communicating the benefits of breast feeding. Arch Dis Child. 2007;92:471-2). Estudis recent descriuen com els nens que reben fórmula infantil amb més proteïna que la llet materna presenten un patró de creixement desfavorable durant el primer any de vida:

  •           European Childhood Obesity Trial Study Group: assaig clínic en 1138 nadons sans nascuts a terme: els infants que reben una fórmula infantil amb més proteïna (superior a la concentració de la llet materna) presenten major pes per a la talla als 6 i 12 mesos d’edat (Koletzko B, et al; European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89:1836-45).
  •           En una anàlisis posterior, l’European Childhood Obesity Trial Study Group mostra que els infants que reben la fórmula infantil amb més proteïna presenten als 6 mesos d’edat concentracions 3 i 4 vegades superiors d’IGF-I i péptic C, que són coneguts marcadors de risc metabòlic (Socha P, et al; European Childhood Obesity Trial Study Group. Milk protein intake, the metabolic-endocrine response, and growth in infancy: data from a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2011;94Suppl:1776S-1784S).
  •        Una metanàlisis de 15 estudis (~1000 nadons sans a terme) conclou que els nadons sans nascuts a terme alletats amb fórmula presenten més massa grassa als 12 mesos d’edat (Gale C, et al. Effect of breastfeeding compared with formula feeding on infant body composition: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012;95:656-69).

Aquests estudis mostren que l’alletament amb fórmula infantil amb major concentració proteica que la llet materna se associa a alteracions del pes, metabòliques i de composició corporal en els primers mesos de vida, un període vulnerable on aquests canvis poden condicionar una reprogramació metabòlica de l’individu (Druet C, et al. Prediction of childhood obesity by infancy weight gain: an individual-level meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26:19-26).

dimarts, 18 de juny de 2013

HTA: La necesidad de estudios en poblaciones de bajo riesgo cardiovascular.

La hipertensión arterial (HTA) es una de las patologías que se tratan con mayor frecuencia en la Atención Primaria. En España, la prevalencia oscila entre el 20% y el 47% en la población mayor de 20 años. Esta variabilidad depende del rango de edad evaluado y del criterio diagnóstico utilizado. La HTA ocasiona una notable demanda asistencial y genera un alto coste sanitario, que en 2001 superó los 1.144 millones de euros. La importancia de la HTA como factor de riesgo cardio y cerebrovascular ha sido ampliamente demostrada. El tratamiento antihipertensivo es efectivo en la reducción de eventos cardio y cerebrovasculares tanto en prevención primaria como secundaria y existen suficientes evidencias para asumir que cualquier combinación de antihipertensivos es igualmente efectiva en población general y en diferentes subpoblaciones, como los mayores de 65 años y las personas diabéticas. 

Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento de todos los pacientes con PAS≥ 140mmHg o PAD ≥ 90mmHg y el tratamiento en pacientes diabéticos y prevención secundaria cuando la PAS≥130mmHg o PAD ≥ 85 mmHg. Respecto al objetivo terapéutico recomiendan disminuir la PAD a niveles de normotensión o inferiores a 140mmHg/90mmHg en población general y 130mmHg/85mmHg en población diabética y prevención secundaria. Algunas de estas recomendaciones, aunque están basadas en ensayos clínicos y estudios observacionales, no poseen el nivel de evidencia necesario para resolver dos cuestiones fundamentales en la traslación del conocimento: aunque el tratamiento antihipertensivo es efectivo, 1. ¿cuáles son los niveles iniciales de presión arterial a partir de los cuales es efectivo en población general de bajo riesgo, menores de 40 años, mayores de 65 años y diabéticos?; y, 2. ¿cuál es el objetivo terapéutico o la reducción de presión arterial óptimos en la reducción de eventos cardio y cerebrovasculares en población general de bajo riesgo, menores de 40 años, mayores de 65 años y diabéticos?.

En relación a la primera cuestión, la mayoría de los ensayos clínicos que demuestran le efectividad del tratamiento antihipertensivo en la reducción de la presión arterial (PA) y la disminución de eventos cardio y cerebrovasculares incluyen poblaciones con niveles iniciales de PAS≥160mmHg o poblaciones de alto riesgo con tratamientos concomitantes. Los ensayos que incluyen pacientes con niveles inferiores de PA al inicio muestran resultados contradictorios. Algunas de las razones que explican estos resultados pudieran ser las reducciones modestas de PA (inferiores a los 5mmHg en relación a las reducciones de los ensayos con inicio de tratamiento 160mmHg) y tiempos medios de seguimiento relativamente cortos (uno o dos años). Concretamente, no existen ensayos específicos para poblaciones de edad avanzada, en población con niveles de PA al inicio entre 140 y 160mmHg y en población joven. Adicionalmente, las recomendaciones de las guías en relación al tratamiento antihipertensivo de los pacientes diabéticos están basadas en estudios retrospectivos y análisis post-hoc de los ensayos clínicos.

Respecto a la segunda cuestión, ensayos recientes, también en población de alto riesgo, han reabierto el debate de si la reducción de los niveles de PA a niveles de normotensión, como recomiendan las guías, es más beneficioso que disminuirlos hasta valores de 140/90mmHg o incluso producir efectos no beneficiosos. Dos metanálisis recientes muestran la persistencia de una alta incidencia de eventos cardiovasculares a pesar de la reducción intensiva de la PA y la coexistencia de tratamientos hipocolesterolémicos y antiagregantes plaquetarios evidenciando la existencia de un 'ceiling effect' del tratamiento antihipertensivo en pacientes de alto riesgo. De esta manera, una tercera cuestión surge a debate y es la necesidad de analizar un nuevo enfoque del tratamiento de HTA basado no en la reducción de la PA sino en la reducción del riesgo cardiovascular.

Por último, no existen estudios de base poblacional y en poblaciones de bajo riesgo cardiovascular como las del Sur de Europa y, concretamente, en población española, que hayan abordado estas cuestiones.

En relación al coste-efectividad del tratamiento antihipertensivo, varios estudios han puesto de manifiesto que, en pacientes de riesgo alto o muy alto, el tratamiento de la hipertensión tiene una relación coste-efectividad muy favorable, es decir, que la reducción de la incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte compensa ampliamente el coste del tratamiento a pesar de que deba mantenerse durante toda la vida. En individuos hipertensos jóvenes de riesgo bajo, lo que parece ser un beneficio relativamente pequeño cuando se calcula a lo largo de un período de tratamiento de 5 años, puede traducirse en un número más considerable de años de vida añadidos en comparación con los hipertensos ancianos de riesgo alto. Hasta la fecha, los estudios de coste-efectividad realizados han comparado diferentes combinaciones terapéuticas pero no hay estudios que valoren el coste-efectividad del tratamiento antihipertensivo en función de los niveles de PA iniciales y del riesgo cardiovascular basal.

Es imprescindible el abordaje poblacional en el análisis de efectividad de medicamentos y de coste efectividad con bases de datos poblacionales puesto que reflejan la heterogeneidad y complejidad de la práctica clínica diaria y que permitan la traslación de conocimiento basado en la evidencia científica ya que hasta el momento las guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial en la prevención primaria de eventos cardio y cerebrovasculares se han realizado en base a paneles de expertos y según las evidencias resultantes de los ensayos clínicos pero sin la evidencia cuantitativa y extrapolable a la población general.